ARTIGO
Vigilância pré-natal por meio da detecção e da conduta na redução na movimentação fetal
Prenatal surveillance through detection and management of reduced fetal movement
Guilherme Ramires de Jesús , , Fernando Maia Peixoto-Filho , Vicki Flenady , Alexander Heazell , International Stillbirth Association Comitê Científico da
RESUMO
O objetivo desta recomendação foi fornecer aconselhamento para orientar os clínicos para reduzir a morte fetal após 28 semanas de gestação, detectando e gerenciando melhor as mulheres grávidas com redução do movimento fetal. Esta recomendação revisa o conhecimento atual sobre detecção e conduta na redução de movimentos do feto. Como é evidente a partir da baixa classificação da evidência para muitas das recomendações, foi desenvolvida para fornecer um guia prático para obstetras na prática clínica.
ABSTRACT
The purpose of this recommendation was to provide advice to guide clinicians to reduce fetal death after 28 weeks of gestation by better detecting and managing pregnant women with fetal movement reduction. This recommendation reviews the current knowledge about detection and conduct in reducing fetal movements. As is apparent from the low grading of the evidence for many of the recommendations, it was developed to provide a practical guide for obstetricians in clinical practice.
Keywords
Palavras-chave
INTRODUÇÃO
A natimortalidade é uma tragédia para pais e famílias com grande impacto psicossocial1, afetando mais de 2,6 milhões de famílias em todo o mundo anualmente2. A morte fetal é precedida muitas vezes pela percepção materna da redução da movimentação fetal (RMF), quer na força ou na frequência. A RMF também é fortemente ligada a outros resultados perinatais adversos, como atraso do desenvolvimento neurológico, infecção, hemorragia materno-fetal, parto de emergência, complicações relacionadas ao cordão umbilical, fetos pequenos para a idade gestacional e restrição de crescimento fetal3.
Enquanto a RMF é uma causa comum de preocupação para as mulheres durante a gravidez4, a maioria daquelas que apresentam RMF vai ter um bebê saudável e a maioria sem a necessidade de intervenção obstétrica. A antecipação do parto pode ser justificada para algumas mulheres dependendo do resultado da avaliação clínica, porém, os riscos e os benefícios do parto antecipado para o bebê e para a mãe precisam ser cuidadosamente considerados.
O objetivo desta recomendação foi ajudar os países em todo o mundo na redução da morte fetal após 28 semanas de gestação por meio de uma melhor detecção e manejo de gestantes com RMF, incentivando uma conduta equilibrada para exames complementares e intervenções.
Conhecimento atual sobre a detecção e conduta na redução dos movimentos fetais
A RMF tem sido proposta como uma ferramenta de rastreio para natimortalidade5. Apesar da grande maioria das mulheres que percebem RMF não apresentarem nenhum resultado adverso na gravidez, em geral o risco de perda gestacional é aumentado e pode ser quatro vezes maior do que nas mulheres que não relatam RMF após 28 semanas de gestação6.
Muitas mulheres que têm preocupações sobre RMF demoram a relatar ao profissional de saúde e, portanto, perde-se uma janela de oportunidade para intervir e evitar o resultado adverso. Em uma pesquisa recente, as mulheres que tiveram um natimorto tinham menos probabilidade de ter sido informadas sobre a importância de estar atenta aos movimentos do seu bebê e a relevância da RMF7. As mulheres precisam ser informadas sobre a importância de estarem atentas aos movimentos do bebê e essas informações devem ser lembradas em cada consulta pré-natal. Um estudo relatou que cerca de 40% das mulheres no final da gestação não se lembravam de ter recebido qualquer informação sobre a RMF e gostariam de uma informação confiável por escrito, bem como da informação verbal8. A sensibilização para RMF é uma parte essencial dos cuidados pré-natais que pode, na verdade, reduzir a ansiedade da mulher9.
As pesquisas até o momento não respaldam uma definição de RMF robusta com base no número de movimentos que a mulher sente ao longo de um determinado período de tempo10. Embora a definição mais aceita seja de dez movimentos em duas horas10, a contagem de movimentos fetais em que a mulher registra o número de chutes que sentiu ao longo de um período de tempo (contagem de chutes) não foi capaz de reduzir a morte fetal9. Apesar disso, algumas mulheres podem considerar a contagem de chutes útil para se tornarem mais conscientes de como seu bebê se move.
A percepção, pela gestante, de uma redução tanto em força quanto em frequência de movimentos continua sendo a melhor definição de RMF (substituindo qualquer definição utilizando contagem de movimentos) e deve ser considerada como um sinal de uma gravidez potencialmente em risco3. Algumas mulheres também relataram outras mudanças nos movimentos antes de seu bebê nascer morto, como movimentação repentina ou rápida, quase violenta7,11. Embora haja pouca pesquisa sobre a associação de tais movimentos com natimortalidade subsequente, prestadores de cuidados de saúde devem considerar as preocupações de uma mulher sobre quaisquer alterações nos movimentos do seu bebê, que possam requisitar uma avaliação clínica adicional.
Como a maioria das mulheres ouve dos outros que o bebê “acalma antes do nascimento”, é natural que elas acreditem que uma desaceleração do movimento fetal no final da gravidez é normal. No entanto, enquanto a natureza dos movimentos fetais pode mudar devido ao espaço restrito a termo, uma redução real na força ou frequência dos movimentos não é considerada normal10.
Enquanto mais pesquisas para identificar a conduta otimizada das mulheres com RFM são necessárias12, uma avaliação clínica detalhada deve ser realizada o mais rapidamente possível. Infelizmente, o manejo clínico de mulheres com RMF é muitas vezes insuficiente6 e o aconselhamento para as gestantes pode ser inconsistente e muitas vezes ultrapassado13. Não há nenhuma base de conhecimento para o aconselhamento comumente feito para as mulheres tomarem uma bebida doce e ligar novamente se ainda houver preocupação. As mulheres que estão preocupadas com os movimentos fetais devem sempre ser encaminhadas ao hospital para serem avaliadas.
Enquanto a maioria das mulheres que tem RMF terá um bebê saudável, sem a necessidade de intervenção obstétrica, o parto prematuro pode ser justificado para algumas mulheres, dependendo do resultado da avaliação clínica. No entanto, os riscos de aumento da morbidade e mortalidade associados à prematuridade iatrogênica estão bem documentados14. Mesmo a termo, pode haver um risco aumentado de problemas de saúde em curto e longo prazo15 e de desenvolvimento neurológico16 do bebê com parto precoce planejado sem indicação médica (37 a 38 semanas comparado com 39 a 40 semanas). Portanto, a necessidade de indicar um parto antes de 39 semanas deve ser cuidadosamente considerada. As complicações maternas associadas à intervenção obstétrica (indução do parto ou cesariana planejada) também são considerações importantes16.
Há evidências indiretas de que a taxa de natimortos diminui em populações em que as mães são informadas sobre RMF e que os clínicos são incentivados a seguir um protocolo de gerenciamento17. Espera-se que os resultados de grandes ensaios controlados em curso nessa área esclareçam o papel da sensibilização da gestante combinada com protocolos de gestão clínica para RMF.
Os pontos para melhores práticas
1. Todas as mulheres devem receber informações escritas e verbais sobre a movimentação normal do feto durante o período pré-natal e serem aconselhadas a reconhecer os padrões de movimentação diária do seu bebê. Dessa forma, poderão relatar suas preocupações sobre a redução da força ou da frequência dos movimentos fetais naquele dia ou noite ao profissional de saúde. A maioria dos fetos já apresenta um padrão de movimentação em torno de 28 semanas, o que ajuda a gestante na observação das mudanças de padrão. Consulte brochuras informativas para as mulheres do Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG) e Perinatal Society of Australia and New Zeland (PSANZ), que foram traduzidas em vários idiomas. 2. Mulheres com RMF devem ser avaliadas prontamente pelo profissional de saúde, que então deve proceder uma avaliação completa e, com base em resultados, estabelecer um plano de cuidados. O objetivo da avaliação é de excluir, em regime de urgência, morte iminente ou morte fetal (natimorto), além de avaliar os fatores de risco comuns, como restrição do crescimento fetal e insuficiência placentária. A recomendação para todas as mulheres com RFM é: • identificar fatores de risco maternos para a restrição do crescimento fetal ou natimortalidade e seguir os protocolos locais para o cuidado se esses estiverem disponíveis ( • excluir através de testes: morte fetal (Doppler/ultrassom) ou avaliação fetal não tranquilizadora (cardiotocografia), restrição de crescimento fetal e outras anormalidades (clínicas ou na avaliação da vitalidade fetal); • com base nos itens anteriores, formular um plano de tratamento individualizado utilizando princípios de tomada de decisão compartilhada; • após a avaliação, mulheres que não têm anormalidades detectadas e cujos movimentos fetais voltarem ao normal devem ser informadas para comunicar novamente caso fiquem preocupadas com os movimentos do bebê. Se o diagnóstico de morte fetal é feito, a mulher deve receber cuidado compreensivo e respeitoso1,14,15. Consulte as Diretrizes Perinatal de Mortalidade da PSANZ. 3. O cuidado contínuo dependerá da situação clínica individual, mas inclui: • cuidados específicos, em que as complicações são identificadas; • reforço da supervisão e consideração dos riscos e benefícios do parto prematuro, particularmente para mulheres com RFM persistente em que nenhuma causa é identificada. As mulheres devem receber informação adequada para melhorar a tomada de decisão compartilhada. 4. As mulheres devem confiar em seus instintos; se estiverem preocupadas com a redução da força ou frequência de movimentos fetais, devem informar o seu profissional de saúde imediatamente. Mulheres que persistem com RFM requerem avaliação contínua e não devem hesitar em continuar a relatar as suas preocupações sobre RFM ao seu profissional de saúde. 5. Algumas mulheres podem achar a contagem dos chutes útil para manter o controle de movimentos do bebê. As mulheres que decidem fazê-lo devem ser orientadas da seguinte forma: espere até que o bebê comece a “vigília”, deite-se de lado e conte quanto tempo o bebê leva para movimentar dez vezes; conte o movimento e o balanço, sem contar com soluços. Isso geralmente deve levar apenas 10 a 30 minutos. Se elas perceberem diminuição dos movimentos fetais e levarem mais de duas horas, devem contatar o seu médico imediatamente sem esperar até o dia seguinte. No entanto, isso deve ser feito independentemente dos resultados da contagem dos chutes se uma mulher está preocupada com uma redução da força ou da frequência dos movimentos fetais.
Fatores de risco para natimortalidade18,19.
| Fator | Países desenvolvidos | Globalmente | ||
|---|---|---|---|---|
| aOR (IC95%) | RAP % | aOR intervalo | RAP % | |
| Dados demográficos e fertilidade | ||||
| Idade materna (referência <35) | ||||
| 35-39 | 1,5 (1,2-1,7) | - | - | - |
| 40-44 | 1,8 (1,4-2,3) | - | - | - |
| ≥45 | 2,9 (1,9-4,4) | - | - | - |
| >35 | 1,7 (1,6-1,7) | 12,0 | 1,7 (1,6-1,7) | 6,7 |
| Baixa escolaridade | 1,7 (1,4-2,0) | 4,9 | - | - |
| Baixo nível socioeconômico | 1,2 (1,0-1,4) | 9,0 | - | - |
| Sem atendimento antenatal | 3,3 (3,1-3,6) | 0,7 | - | - |
| Reprodução assistida (gestação única) | 2,7 (1,6-4,7) | 3,1 | - | - |
| Primiparidade | 1,4 (1,3-1,4) | 15,0 | - | - |
| Natimorto prévio | 3,4 (2,6-4,4) | 1,0 | _ | _ |
| Comorbidades maternas | ||||
| IMC (kg/m2)€ | ||||
| 25-30 | 1,2 (1,1-1,4) | - | 1,2 (1,1-1,4) | - |
| >40 | 2,1 (1,6-2,7) | - | - | - |
| >30 | 1,6 (1,4-2,0) | - | 1,6 (1,4-2,0) | - |
| >25 | - | 8-18 | - | 10 |
| Diabetes preexistente | 2,9 (2,1-4,1) | 2-3 | 2,9 (2,1-4,1) | 7,6 |
| Hipertensão preexistente | 2,6 (2,1-3,1) | 5-10 | 2,6 (2,1-3,1) | 10,4 |
| Pré-eclâmpsia | 1,6 (1,1-2,2) | 3,1 | 1,6 (1,1-2,2) | 2,6 |
| Eclâmpsia | 2,2 (1,5-3,2) | 0,1 | 2,2 (1,5-3,2) | 2,1 |
| Fatores fetais | ||||
| CIUR (<10 centil) | 3,9 (3,0-5,1) | 23,3 | - | - |
| Gestação pós-termo (≥42 semanas) | 1,3 (1,1-1,7) | 0,3 | 3,3 (1,0-11,1) | 14,0 |
| Incompatibilidade Rh | 2,6 (2,0-3,2) | 0,6 | 2,6 (2,0-3,2) | 0,7 |
| Infecção | ||||
| Malária | - | - | 2,3 (0,8-6,7) | 8 |
| Sífilis | - | - | 10,9 (6,6-17,9) | 7,7 |
| HIV | - | - | 1,2 (1,2-2,2) | 0,3 |
| Fatores sociais | ||||
| Tabagismo | 1,4 (1,4-1,3) | 4-7 | 1,5 (1,4-1,6) | 1,6 |
| Uso de drogas ilícitas | 1,9 (1,2-3,0) | 2,1 | - | - |
aOR:
CONCLUSÃO
Uma série de estudos está em curso em nível internacional para contribuir para o corpo de conhecimento sobre RMF. Estamos de acordo com a recomendação dos autores da revisão Cochrane9 sobre futuras pesquisas na área de monitorização do movimento fetal, incluindo avaliação da sensibilidade e especificidade da contagem movimento fetal na detecção de comprometimento fetal, sua eficácia na diminuição da mortalidade perinatal em gestações de alto e baixo risco e sua aceitabilidade e facilidade de uso pela gestante. Mais pesquisas são também necessárias para determinar a estratégia de manuseio ideal para mulheres com RMF12 e o papel das estratégias de sensibilização para RMF, além de aumentar a compreensão sobre o significado de um aumento repentino nos movimentos fetais.
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Fonte de financiamento: nenhuma.
Conflict of interests
Affiliation
REFERENCES
Address for correspondence:
Autor correspondente: guilhermedejesus@gmail.com
History
Received: 02/04/2017
Accepted: 12/06/2017