ARTIGO ORIGINAL
Grupos de Robson na prevalência da cesariana

RESULTADOS

Foram observadas 138 pacientes, cuja prevalência global de CS foi de 70/138 (50,72%). A média de idade foi de 20,91 anos (desvio padrão - DP=6,20), 10 pacientes com idade abaixo de 20 anos e 16, acima de 35 anos. As características utilizadas na classificação dos grupos de Robson incluem a paridade, que variou entre 0 (n=71, 51,51%), 1 (n=47, 34,06%), 2 (n=14, 10,14%) e 3 (n=6, 4,35%) partos. O antecedente de CS foi de 0 (n=100, 72,46%), 1 (n=35, 25,36%), 2 (n=1, 0,72%) e 3 (n=2, 1,45%). A presença de gestação gemelar foi de cinco casos (3,62%), a apresentação anômala foi pélvica (n=7, 5,07%) e córmica (n=1, 0,72%). O trabalho de parto foi induzido em 14 (10,14%) mulheres e a idade gestacional variou de 24 a 41 semanas, com 8 prematuros (idade gestacional <37 semanas) (Tabela 1).

A participação dos grupos de Robson na prevalência de CS foi assim observada: grupo 1, 32,65%; grupo 2, 55,55%; grupo 3, 45,45%; grupo 4, 33,33%; grupo 5, 76,67%; grupo 6, 100%; grupo 7, 100%; grupo 8, 22,22%; grupo 9, 100%; e grupo 10, 62,51% (Tabela 2). Entretanto, a análise final mostrou que a contribuição relativa de cada grupo para a taxa de CS foi, respectivamente, 22,9; 7,1; 14,3; 1,4; 32,9; 5,7; 4,3; 2,9; 1,4; e 7,1% (Tabela 2).

DISCUSSÃO

A classificação de Robson permitiu caracterizar cada grupo e a sua respectiva participação na prevalência de CS. Os grupos 6, 7 e 9 referem-se à apresentação anômala e a alta frequência (100%) de CS está justificada pelos atuais protocolos⁸. A transformação da apresentação pélvica em cefálica pela versão apresenta problemas, e a maioria das mulheres não recebe essa forma de tratamento⁹. A indução do trabalho de parto é uma opção na apresentação pélvica em casos selecionados. Embora seja uma prática limitada pelos riscos do parto em apresentação pélvica^10,11,12,13, bons resultados foram relatados na literatura¹⁴.

O grupo 10 refere-se ao parto pré-termo, que pode ter sido indicado pelo comprometimento do bem-estar materno (­pré-eclampsia) ou fetal (sofrimento crônico); pode ter sido espontâneo, passível de alta associação com a CS, embora diferenças de prática possam contribuir para a variação nas taxas de CS (baixas taxas em partos prematuros não foram associadas com os piores resultados^15,16), podendo-se mesmo considerar a possibilidade de indução do parto pré-termo¹⁷. Entretanto, deve-se avaliar os fatores de risco. A apresentação pélvica é comum em prematuros e está associada com o uso generalizado de CS, com significativas disparidades regionais, o que poderia refletir a falta de consenso e recomendações sobre o modo preferencial de parto. Outros fatores associados ao parto cesáreo são as facilidades da unidade de saúde, a corioamnionite, a admissão após o início do trabalho de parto e a idade gestacional¹⁸.

Evidências sobre o modo ideal de parto para o nascimento prematuro são carentes e pode haver variação considerável na prática. Estudo foi feito para avaliar se a variação nas taxas de CS no parto prematuro do hospital (classificação de Robson grupo 10) e os resultados são explicados por características clínicas, assistência ou hospital. O estudo foi de coorte de base populacional em Nova Gales do Sul, entre 2007 e 2011. Os nascimentos foram categorizados de acordo com o grau de prematuridade e capacidade do serviço: 26-31, 32-33 e 34-36 semanas de gestação. Taxas de CS no parto prematuro foram investigadas usando modelos de regressão logística multinível, progressivamente, ajuste para fatores de caso, a assistência e o hospital. Foi avaliada a associação de cada hospital com a taxa de CS e a morbidade materna e neonatal grave. Na gestação de 26-31 semanas, a taxa de CS foi de 55,2% (sete hospitais, gama 43,4-58,4%); na de 32-33 semanas, 50,9% (12 hospitais, 43,4-58,1%); e na de 34-36 semanas, 36,4% (51 hospitais, 17,4-48,3%). Nas categorias 26-31 e 32-33 semanas de gestação, 81 e 59% da variação entre hospitais foram explicadas com nenhum hospital significativamente diferente da média do estado após o ajuste. Na gestação de 34-36 semanas, apesar de 59% da variação ter sido explicada, parte substancial persistiu inexplicável. Taxas de CS do hospital não foram associadas a taxas de morbidade materna grave em qualquer idade gestacional. Na gestação de 26-31 semanas, médias e altas taxas de CS estavam associadas com maiores taxas de morbidade neonatal grave, mas não havia nenhuma evidência de gestações com ≥32 semanas com essa associação. Concluiu-se que as diferenças entre a prática contribuíram para a variação nas taxas de CS de cada hospital. Baixas taxas de CS no parto prematuro não foram associadas com os piores resultados¹⁵.

No presente estudo, o grupo 5 (multípara com antecedente de CS) apresentou participação de 21,7% no grupo, contribuição relativa para a taxa de CS de 32,9%. A prevalência de 76,67% de CS no grupo é aceitável pelo aumento observado por diversos autores^1,19,20, sendo o segundo grupo em tamanho no grupo (21,7%) e com a maior contribuição para a taxa de CS. Este grupo poderia ser menor se a prevalência de antecedente de CS fosse menor. No inquérito da OMS, esse grupo corresponde a 11,4% do grupo, mas com contribuição de 26,7% para a taxa de CS³. Em outro estudo, o grupo 5 foi o de maior contribuição relativa para a taxa de CS²⁰.

Os demais grupos (1, 2, 3, 4 e 8) apresentaram prevalência de CS passível de intervenção para sua redução.

O grupo 8 (todas as gestações múltiplas) teve participação no presente estudo de 6,5% no grupo e participação relativa do grupo para a taxa de CS de 2,9%, valores superiores aos do estudo de Betrán et al. em inquérito com 97.095 partos em 8 países da América Latina, feito pela OMS, sobre saúde maternal e perinatal, com classificação das CS segundo os grupos de Robson. Os autores observaram que o grupo 8 participou com 1% do total de CS e 2,0% de contribuição para a taxa de CS³.

No presente estudo, a segunda maior contribuição relativa para a taxa de CS foi o grupo 1 (nulíparas com gravidez única, feto em apresentação cefálica, a termo e que iniciou o trabalho de parto espontaneamente), sendo o maior no tamanho do grupo (35,5%) e com alta prevalência de CS (32,6%), com contribuição de 22,9% para a taxa. Esse grupo deve sua contribuição às distocias, o que poderia ser reduzido com melhor assistência ao trabalho de parto²¹, já que o serviço em que foi feito o estudo é um hospital fechado, que pode controlar melhor as condutas médicas²². O grupo 1, no estudo de Betrán et al., tem participação de 27,7% no grupo e contribuição relativa de 18,2% para a taxa³. Já no trabalho de Amatya et al., esse grupo foi o de maior participação no total das CS, seguido pelo grupo 3²⁰.

O grupo 2 teve menor participação no grupo (6,5%) e menor contribuição relativa para a taxa de CS (7,1%), pois é derivado do grupo 1, mas com indicação de indução ou já com CS realizada antes do trabalho de parto, o que sugere passado de intercorrência clínica, merecendo uma análise mais detalhada. No estudo de Betrán et al., a participação no grupo, embora pequena (8,7%), teve grande contribuição relativa (15,2%) para a taxa³.

Com os grupos 3 e 4 ocorre algo parecido com os grupos 1 e 2. O grupo 3, de multíparas, representa 15,9% do grupo, com contribuição relativa de 14,3% para a taxa de CS; e o grupo 4, também de multíparas, acrescenta a característica de parto induzido ou de CS realizada antes do trabalho de parto, reduzindo a participação no grupo para 2,1% e apresentando contribuição de 1,4% para a taxa de CS. Esse valores são inferiores aos encontrados no estudo de Betrán et al.: a participação do grupo 3, no total, foi de 32,3%, mas com significativa contribuição relativa (9,0%) para a taxa; e o grupo 4, embora com participação menor no grupo (7,0%), manteve contribuição aproximada para a taxa (8,3%)³.

Como a taxa de CS continua a aumentar nos países ocidentais, é importante analisar as razões para essa tendência e desvendar os motivos subjacentes para executar CS. Delbaere et al. realizaram pesquisa com objetivo de avaliar a incidência e a tendência de CS em um registro de nascimento de base populacional para identificar grupos de pacientes com risco crescente para CS. Os autores consultaram o registro de dados desde o nascimento no Centro Flamengo de Estudos de Epidemiologia Perinatal (SPE), na Bélgica, para essa comparação histórica de controle. CS a partir do ano 2000 (n=10.540) foram comparadas com as do ano 2008 (n=14.016). Por meio da classificação de Robson, nascimentos por CS foram ordenados em dez grupos de acordo com a mãe e as características do parto. Durante um período de oito anos, a ascensão da CS é mais proeminente em mulheres com antecedentes de CS e em mulheres nulíparas, com um feto a termo cefálico em trabalho de parto espontâneo. A proporção de induções do trabalho diminuiu a favor da CS eletiva, enquanto as induções em curso mais frequentemente terminaram em CS não eletiva. Concluiu-se que a fim de voltar à atual tendência de CS, devemos focar primíparas de baixo risco. Evitar partos abdominais desnecessários nesse grupo também terá efeito em longo prazo: futuramente, o número de CS de repetição será reduzido. Para efeitos de autoavaliação, discussão de ponto a ponto da necessidade da CS, bem como o registro exato da indicação principal para CS são recomendados²¹, além do modelo de assistência, conforme estudo brasileiro²³, e da redução de CS em nulíparas⁷, o que foi possível em Hong Kong²⁴.

Em 2016, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) firmou pacto com as operadoras de planos de saúde em prol do Projeto Parto Adequado. Com a publicação de uma cartilha com orientações sobre o pacto, objetivou-se estimular o parto normal e diminuir a incidência de CS desnecessárias²⁵. Em 2016, foi realizado um seminário em São Paulo com a participação da Prefeitura de São Paulo, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e da Cochrane Brazil, com a publicação de material didático sobre a classificação de Robson, útil para quem desejar aderir ao pacto²⁶.

As limitações do presente estudo compreenderam pequeno tamanho amostral e curto período de observação. Entretanto, mostrou-se útil para a implantação da classificação de Robson, que passou a fazer parte do serviço.

CONCLUSÃO

A classificação de Robson mostrou-se útil para avaliar a participação na prevalência de CS de acordo com o perfil das pacientes, permitindo uma abordagem de possível intervenção para redução da taxa de CS de acordo com o grupo.